18.5.2022

Tämä kirjoitus on tiivistelmä sairaanhoitaja, kouluttaja Antti Räsäsen keskiviikkona 18.5.2022 pitämästä webinaarista Asiakaslähtöinen hoitotyön kirjaaminen.

Kirjaaminen on osa sekä potilasturvallisuutta että myös hoitajien omaa oikeusturvaa. Muistiin on merkittävä asiakkaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Kirjaukset tulee tehdä mieluummin liian tarkasti kuin epätarkasti. Lisäksi merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä. On hyvä myös muistaa, että niitä tehtäessä saa käyttää vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä käsitteitä ja lyhenteitä. Kirjaukset on tehtävä viipymättä sen jälkeen, kun asiakkaan asiaa on käsitelty. Terveydenhuollon henkilöstön kirjaamisessa aikaraja on viisi vuorokautta. Kaikki asiakkaan kanssa työskentelevät työntekijät ovat vastuullisia kirjaamaan.

Kirjaaminen on kehittynyt paljon. Nykyisin kouluissa painotetaan kirjaamista. Kirjaaminen ei ole enää vain hoitosuunnitelman kopioimista, vaan kuvailevampaa, mikä on hyvä asia. Esimerkiksi lääkkeet annettu tulee kirjata mieluummin muotoon asiakas ottanut lääkkeet veden kanssa ongelmitta. Vaikka asiakkaan vointi on sama päivästä toiseen, kirjaaminen on joka päivä tehtävä yhtä tarkasti. Asiakasta kannattaa jututtaa, koska asiakkaan kertomana saattaa löytyä asioita, joita ei ulospäin näy. Pienistäkin poikkeamiin viittaavista vinkeistä voi olla suuri apu asiakkaan vointiin liittyvien ongelmien ehkäisyssä. Kirjausten tarkkuudeksi riittää asukas / asiakas / potilas, henkilön nimeä ei ole välttämätöntä toistaa, ellei se ole hoidon kannalta tarvittava tieto.

Hoitaja arvioi asiakasta jokaisella käynnillään paitsi tietoisesti myös tiedostamattaan. Kaikista havainnoista tulisi kirjata huomiot muistiin, koska arvioinneilla pystytään havainnoimaan asiakkaan voinnissa tapahtuneita muutoksia.  Arvioinnin tekemisessä on monesti puutteita esimerkiksi silloin, kun tehdään puhelimen kautta tapahtuvaa arviointia.

Laadukas kirjaaminen edistää potilasturvallisuutta ja hoidon jatkuvuutta, helpottaen myös ammattilaisten työtä. Hyvä kirjaaminen on…

• lainsäädännön mukaista
• tarpeenmukaista
• asiakaslähtöistä
• faktoihin perustuvaa
• jäsenneltyä
• kieliasultaan selkeää, yleistajuista ja lyhytsanaista
• yhtenäistä eri asiantuntijaryhmien ja tahojen välillä
• osoittaa asiakkaan oman tahdon

Kirjaamisen käytössä on FinCC-luokitus, joka jakautuu kolmeen luokkaan, joita käytetään kirjaamisen pää- ja alaluokkien määrittämiseen.  Ne ovat…

• hoidon tarveluokitus (SHTaL)
• hoitotyön toimintoluokitus (SHToL)
• hoidon tuloksen tilan luokitus (SHTuL)

Myös hoitotyön yhteenvedossa käytetään edellä mainittua tarveluokitusta.

Hoito- ja palvelusuunnitelma on asiakirjakokonaisuus, johon kirjataan yhteistyössä asiakkaan kanssa hänen tarvitsemansa palvelut ja hoito sekä niiden muoto ja arvioitu kesto. Samalla sovitaan hoito- ja palvelusuunnitelman tarkistamisen ja arvioinnin ajankohdat. Hoito- ja palvelusuunnitelman tavoitteena on tukea ja edistää asiakaslähtöistä ja kuntouttavaa työtä, ikäihmisten kotona asumista edistävää työotetta sekä palvelujen ja niiden arvioinnin kehittämistä paikallisesti ja kattavasti koko palvelujärjestelmässä.

Yleisön lähettämät ennakkokysymykset ja vastaukset niihin

Voiko ympärivuorokautisen hoidon piirissä olevan asukkaan kirjauksiin kirjoittaa hänen omien läheistensä nimiä? Onko tästä säädetty lakia?
Lähtökohtaisesti kirjaukset koskevat vain asiakasta itseään. Mikäli asia ei koske asukasta / asiakasta, kirjauksessa tulee perustella hyvin, miksi tämä tieto on laitettu. Arvio, onko läheisen nimi tarpeen, on hoitajan ratkaistavissa.

Jos asukkaan lääkkeet jäävät antamatta hoitajasta johtuvista syistä (esim. unohdus), niin miten se tulisi kirjata lääkityspoikkeama-huomioon?
Kirjaus virheestä tulee näkyä asukkaan / asiakkaan tiedoissa. Voi kirjata esimerkiksi seuraavalla tavalla: Lääkkeet jääneet saamatta hoitajan unohduksen vuoksi.

Lähde: Räsänen, A. 2022. Asiakaslähtöinen hoitotyön kirjaaminen. Viitattu 18.5.2022.